Un praticien… ça réfléchit comment?

Par Laurent Marc pour le blog des OP

 

Lors des journées de posturologie clinique en janvier dernier, une conférence donnée par Anne Courbalay a attiré mon attention [1-2]. Elle traite d’un sujet passionnant: qu’est ce qui compte pour un praticien pour prendre ses décisions cliniques?

 

Dans la littérature disponible en ostéopathie

Quelques données existent déjà sur le sujet, il y a notamment les travaux d’Oliver Thomson [3-4]. Ces travaux dégagent trois profils de praticien dans leur façon d’aborder le soin:

  • Le thérapeute, dont l’attitude est plutôt paternaliste et laisse peu de place au patient dans la prise de décision et le traitement.
  • Le communicant, dont l’interaction est centrée sur le patient. La prise de décision est partagée et guide le patient dans sa convalescence.
  • L’éducateur, son interaction est centrée tout autant sur le patient mais cette fois-ci la décision est totalement laissée à la charge du patient. Il facilite l’apprentissage et le contrôle du patient sur sa santé.

Le profil du praticien n’est pas sans conséquence sur les suites du traitement. En effet, l’effet placebo est extrêmement dépendant de l’attitude du praticien [5] et il n’est pas impossible que certains profils soient plus enclins à amplifier l’effet placebo et d’autres à le minimiser. C’est aussi la thématique qui avait été abordée dans la conférence juste avant avec Serge Marchand [6].

De même, une étude montrait aussi que l’identité professionnelle parfois forte pouvait interagir sur la prise de décision en excluant certaines recommandations de pratique parce qu’elle ne correspondent pas à certaines croyances [7]. Cela s’appelle un biais de confirmation et pose la question du poids de l’enseignement et du conditionnement dans la prise de décision des actuels et futurs professionnels.

 

L’étude d’Anne Courbalay:

Le protocole:

Alors que nous apprend Anne Courbalay? Premier point, son étude porte sur les chiropracteurs et sur leur manière de prendre en compte (Figure 1):

  • Des données non verbales d’un test clinique (la forme du dos lors de la flexion du tronc, conséquence d’un comportement de protection)
  • Des données non verbales (la présence d’une grimace de douleur plus ou moins accentuée, voire absente).

(Article décision clinique) L'élément de test réalisé sous Poser (Logiciel 3D)

Figure 1. Principe du test évalué par les praticiens conçu sur Poser (D’après Anne Courbalay, 2016).

Second point comme vous l’aurez remarqué par la figure 1, elle emploie la réalité virtuelle pour simuler ce test. Elle peut, de ce fait, contrôler tous les paramètres.

Afin de modéliser et d’évaluer chaque élément dans la prise de décision, elle base son évaluation sur la théorie de l’intégration de l’information d’Anderson. Celle-ci est présentée dans la figure 2.

(Article décision clinique) Diagramme schématique de la théorie de l'intégration de l'information (source Wikipedia).

Figure 2. Diagramme schématique de la théorie de l’intégration de l’information (source Wikipedia).

Dans le cadre de son étude, nous retrouvons dans la valuation function (ou processus de valuation) le passage de valeur S du stimulus physique (la grimace du patient/la courbure lombaire) à sa valeur subjective s (la valeur d’interprétation du praticien). Cette valeur subjective est ensuite traitée par l’integration function I (ou processus d’intégration) qui nous donne l’intégration des données par le praticien pour donner une réponse psychologique r. Il résulte alors la réponse physique R du praticien par le biais de la response Function (ou processus d’action).

Ce modèle nous permet de chiffrer et de modéliser la manière dont le praticien traite les informations. Les participants sont divisés entre 3 groupes:

  • Les cliniciens expérimentés (21 sujets)
  • Les cliniciens novices (21 sujets)
  • Les non-spécialistes (16 sujets)
Les résultats:

Il en ressort tout d’abord dans les trois groupes que plus la grimace de douleur est importante, plus la douleur est évaluée comme étant forte, peu importe le résultat du test de flexion du tronc. Mais les praticiens expérimentés par rapport aux deux autres groupes intègrent différemment les grimaces de douleurs. La grimace de douleur et l’allure du dos lors du test sont intégrées de manière équilibrée par le praticien expérimenté. Par exemple, ils ont tendance à juger la douleur de manière un peu plus importante que les autres groupes en l’absence de grimace de douleur. Les novices ont souvent tendance à beaucoup se fier à la grimace de douleur plutôt qu’à l’allure du dos.

Les informations non verbales ne sont pas donc toutes intégrées avec la même valeur ou de la même manière. Pour un grand nombre, les informations se moyennent entre elles au lieu de s’additionner. C’est à dire que la présence de différentes informations en même temps ne renforce pas le sentiment de douleur mais le module. Il existe des différences en fonction du nombre d’années d’expérience.

De même, au sein des groupes existent des différences individuelles sur l’intégration des deux informations. Certains les additionnent, d’autres les moyennent (avec ou non la même valeur), un les multiplie entre elles, et enfin beaucoup n’intègrent pas certaines informations. Au final, cela montre que toutes les informations ne sont pas traitées de la manière par les praticiens en fonction de l’expérience personnelle tout court.

La modélisation de la décision clinique:

Cette modélisation est tout à fait envisageable par d’autres modèles comme la logique floue par exemple [8]. Ce travail d’Anne Courbalay montre qu’une étude sur ce qui fait la spécificité de notre profession est réalisable, quantifiable et permet de mettre en lumière la différence entre praticien expérimenté et novice. En effet, cette différence n’arrivait pas pour le moment à être mise en évidence dans les études sur la reproductibilité des tests ou la précision de la palpation [9-11].

Ainsi, cela a des conséquences sur d’autres idées reçues en ostéopathie mais je l’aborderai dans un autre article.

 

 


Sources:

[1] Anne Courbalay, Evaluer la douleur d’autrui: quelle contribution des comportements non verbaux?, XXIVe journées de posturologie clinique: douleur chroniques, neuropathiques et posturologie, Faculté de Médecine des Saints-Pères,  Paris, 29/01/2017.

[2] Anne Courbalay et al, , Facial expression overrides lumbopelvic kinematics for clinical judgements regarding low back intensity, Pain Res Mang, 2016, article ID 7134825, 9 pages.

[3] Oliver Thomson et al, Clinical reasoning and therapeutic approaches of experienced osteopaths. IJOM. 2013;16:e15-e16.

[4] Oliver Thomson et al, Diagnostic reasoning in osteopathy – A qualitative study. IJOM. 2014;17(2):83-93.

[5] Brian Fulton, The placebo effect in manual therapy, improving clinical outcomes in your practice, 1st edition, 2015, Handspring publishing: Pencaitland, 284 pages.

[6] Serge Marchand, Modulation de la douleur: de la souffrance à l’hédonisme sensoriel, XXIVe journées de posturologie clinique: douleur chroniques, neuropathiques et posturologie, Faculté de Médecine des Saints-Pères,  Paris, 29/01/2017.

[7] Joanna Figg-Latham et al, Quiet dissent: the attitudes, beliefs and behaviour of UK Ostéopaths who reject low back pain guidance – a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice, 2017, 27: 97-105.

[8] Laurent Marc et al, Ouvrons la boîte noire : intérêt de la logique floue pour modéliser
le raisonnement diagnostique ostéopathique, la revue de l’ostéopathie, 2016, 15: 25-34.

[9] Adrian Kmita, Nicholas Lucas, Reliability of physical examination to assess asymmetry of anatomical landmarks indicative of pelvic somatic dysfunction in subjects with and without low back pain. International Journal of Osteopathic Medicine 2008. 11 (1), 16e25.

[10] Claire Sutton et al, The effects of experience on the inter-reliability of osteopaths to detect changes in posterior superior iliac spine levelsusing a hidden heel wedge, Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2013, 17: 143e150.

[11] Rosanna C Sabini et al, The relation of experience in osteopathic palpation and object identification, Chiropractic & Manual Therapies, 2013, 21:38.